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1 junio, 2006

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ADD TRASTORNOS POR DÉFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIS

ADD Trastornos por Déficit Atencional e Hiperquinesis
Los Trastornos por Déficit Atencional, se caracterizan por Distracción, Corto tiempo de Concentración, Impulsividad, Deficiente Control de su Conducta e Hiperactividad. En un 80% esto va asociado a un Síndrome de Disfunción Cerebral Mínima.
La actividad de estos chicos es  improductiva, con gran riqueza de movimiento, sin una finalidad aparente. A esta sintomatología la denominamos Hiperactividad o Hiperquinesia.  Es imperioso para ellos moverse, prefieren correr a andar, cambian permanentemente de actividades, que abandonan casi de inmediato. Esto ocasiona  problemas de disciplina , que a su vez se ven agravados por  la incapacidad de cumplir indicaciones, que si bien escucha , por su déficit atencional  no las termina de comprender . Hay mucho de casual y no intencional en gran cantidad de accidentes, rupturas o destrucción de objetos domésticos, juguetes o utensilios que manipulan torpemente.
La persistencia y perseveración de estas conductas, se dan también en niños con problemas de índole emocional, pero  en estos casos la conducta  mejora cuando las causas que las produjeron se atenúan o desaparecen o debido a la medicación ansiolítica o sedante que muchas veces reciben .
Pero al niño  Hiperquinético este tipo de drogas lo excitan, produciéndole un efecto paradojal, es decir inverso al esperado, generando clara diferenciación diagnóstica entre lo orgánico disfuncional y lo emocional.

En el Hogar, los padres se fatigan por la continua vigilancia y cuidados que requiere, volviéndose irritables e hipersensibles, sintiendo que el hijo interfiere en la dinámica conyugal y familiar.
En la Escuela, la desinhibición motriz manifestada por estos alumnos, hace que resulte difícil para ellos el acatamiento de normas y disciplina que se les solicita.

Al igual que en su familia, el profesor convierte al niño en el centro de todos los problemas que ocurren en el aula. El paciente que además de su hiperactividad conlleva una incapacidad para fijar su atención, falla en las tareas más sencillas, sin responder a las demandas concretas del Docente. Toda esta problemática ocurre en un niño que fracasa a pesar de tratarse de un alumno inteligente.
Es importante diferenciar a estos chicos de otros trastornos de aprendizaje . Las  Alteraciones Específicas del aprendizaje  están representadas por gran dificultad en la adquisición de habilidades académicas como lo son la lectura de palabras, la ortografía, escritura y operaciones aritméticas, mientras que la asimilación de la información general es buena. Algunos de los errores más frecuentes observados en estos alumnos, es el de invertir letras y palabras. En general no presentan grandes dificultades en el área de la Atención y no son Hiperquinéticos, pero en algunas oportunidades podemos observar que las sintomatologías se superponen y tendremos sumo cuidado para discriminar adecuadamente a quien corresponde y con que técnicas abordaremos el tratamiento.

Resumiendo diremos que las Alteraciones Específicas del Aprendizaje se caracterizan por alteración en la conceptuación del tiempo y el espacio, mala lectura y escritura con faltas ortográficas, inversión de letras y palabras y lentitud en la adquisición de las habilidades matemáticas.

Habiendo realizado estas aclaraciones y diferenciaciones, nos seguiremos ocupando de los niños con Trastornos de Aprendizaje por alteraciones de la Atención.

ANTECEDENTES CONDUCTUALES de ADD
Problemas para conciliar el sueño, con largas vigilias del niño y sus padres. Algunas veces se agrega una conducta irritable, llanto y cólicos abdominales de difícil resolución.
En los años de Guardería y Jardín de Infantes, se manifiestan frecuentes accidentes y caídas dentro de una actividad desordenada. Las mamás los describen como “torpes e inquietos” y la Maestra jardinera comienza a advertir a las familias las dificultades futuras.
La Hiperactividad se agrava en el final del pre-escolar y al inicio de la Escuela Primaria. Allí comienza la preocupación familiar porque aparece el “gran fantasma” de las expectativas de los padres: El Fracaso Escolar.

La mayoría de los niños son traídos en esta etapa de la vida a la consulta Pediátrica, al advertirse la dificultad que pone muy ansiosa a la familia.

En su gran mayoría son varones y es frecuente hallar entre sus progenitores o familiares cercanos, antecedentes conductuales similares. La Hiperquinesia se modera a medida que nos acercamos a la Adolescencia, pero la Atención lábil persiste, de allí que siguen manifestándose los problemas en el aprendizaje, al igual que su inmadurez emocional, que más adelante podrá transformarse en alteraciones de la Conducta Psíquica y Social.

Hemos observado que los trastornos de la Atención sin Hiperquinesia, tienen mucho mejor pronóstico evolutivo y la mayoría consigue terminar sus estudios sin inconvenientes. Les es más fácil adaptarse a la vida Social y Laboral y si poseen una inteligencia normal o superior, esta situación es aún más favorable. Pero juega en contra del diagnóstico precoz la ausencia de la Hiperquinesia, que en general motiva la consulta al médico especialista.

Pasamos a detallar la sintomatología:

INATENCIÓN : Hiperactividad sensorial, Distracción
La inatención sería el resultado de una perturbación del proceso cerebral normal que impide y obstaculiza este mecanismo tan importante para el aprendizaje. La inatención está relacionada con la actividad sensorial. El niño con A.D.H.D reacciona ante todos los estímulos ofrecidos.. Tal situación refleja una incapacidad para organizar jerárquicamente los preceptos y las ideas, con lo que éstos adquieren una importancia uniforme, porque el niño presta la misma atención tanto a lo esencial como a lo secundario. No parece escuchar las indicaciones y en general, no completan la tarea escolar. Al no poder concentrarse en el trabajo y en diversas tareas que le imponen sus obligaciones, esto es reflejado en sus calificaciones y conceptos de sus maestros y profesores. Pero también en los juegos, les es muy difícil adaptarse a los códigos y normas de cada uno de ellos. Esto hace mostrar al niño ante sus maestros como si fuera deficiente mental, cuando en realidad son niños con inteligencia normal. Tienen descendida la capacidad de hacer prevalecer la Direccionalidad y Focalización de la Atención, que es la que nos incorpora la posibilidad de aprender, jerarquizando la globalización espontánea, es decir aquella que capta estímulos variados en calidad e intensidad y que los desvía del objetivo primordial, cuál sería la utilización adecuada del proceso enseñanza-aprendizaje, tema que nos compete a esta presentación. Creemos que esta particularidad pone el sello específico del Síndrome de Dificultad Atencional.

HIPERQUINESIA:
Hiperactividad motora, Hiperactividad verbal, Trastornos del sueño .Agresividad. Destructividad
Es un estado de movilidad casi permanente que el niño manifiesta desde pequeño. Se origina en su interior y se manifiesta en todas las actividades de su vida. Hay autores que explican la Hiperactividad a partir de la perturbación de la Atención, aduciendo que el niño no puede dejar de responder a los estímulos que percibe y de allí los movimientos y acciones cambiantes e incesantes, que lo tornan conductualmente molesto e irritante, a la vez que de difícil contención organizativa social y escolar. La Hiperactividad motora no conlleva realizar acciones productivas, sino al contrario, no termina nada de lo mucho que inicia. Es corredor y trepador, no elige estar sentado y es muy difícil mantenerlos entretenidos. Hemos observado que si los estímulos son muy intensos e interesantes, como por ejemplo, la computación o programas televisivos elegidos por él, puede llegar a concentrarse algún tiempo y sacar conclusiones útiles.

IRRITABILIDAD: Conducta impredecible. Baja tolerancia a la frustración: rabietas, berrinches y reacciones catastróficas
Tanto los estímulos placenteros como los frustrantes provocan respuestas exageradas de júbilo o enojo. Se observan dos formas sintomáticas derivadas de su tendencia irritativa. Por un lado, el niño muestra escaso control sobre su conducta y ésta se vuelve impredecible a la vista de los adultos. Pero también observamos una baja tolerancia a las frustraciones que se manifiestan con rabietas y berrinches exagerados. Al no ser complacidos en lo que desean, pueden terminar en crisis de tanta importancia, que los padres pierden muchas veces la paciencia y los reprenden o castigan, generando reacciones agresivas y no buscadas por sus progenitores.

IMPULSIVIDAD:
Conducta antisocial. Enuresis, encopresis Temeridad
Es la pérdida de la capacidad para inhibir la conducta. El niño hace lo que el impulso le indica, sin medir las consecuencias de sus actos. Da la impresión de no poder tolerar la menor demora en la satisfacción a sus demandas. Actúa sin pensar ni evaluar el resultado de su proceder. La impulsividad incluye lo que podríamos denominar “conducta antisocial”, que está integrada por agresividad y destructividad. Es notorio que interrumpa las conversaciones, se adelante en las respuestas y que en los juegos grupales no espere su turno. También vemos como valor agregado, sintomatología relacionada a la patología emocional, como lo son la enuresis y algunas veces encopresis. Al cometer actos que deriven en agresividad, son niños demasiado frecuentemente castigados y muchas veces confu ndidos con psicópatas, aunque no lo son. Requieren estar sujetos a constante supervisión y aún así, no podremos garantizar un control en su conducta.

INCOORDINACION MUSCULAR (DISPRAXIA):  Torpeza corporal. Disgrafía. Ineptitud deportiva. Disartria, dislalia
Necesitan estar sujetos a constante supervisión, la cual no siempre es efectiva.
Algunos de los niños hiperquinéticos tienen un desarrollo motor aceptable, pero lo habitual es que exhiban torpeza general, la que involucra tanto a los movimientos gruesos como a los finos.
Son frecuentes las caídas y golpearse contra muebles. Su poca seguridad para retener cosas entre las manos, los hace poco confiables para transportar objetos frágiles, etc. La incoordinación para los movimientos finos se descubre fácilmente en la caligrafía, así como también dificultades para abotonarse la camisa, recortar figuras, etc. Hay alteraciones en el rendimiento general y en la coordinación ojo-mano, y se perciben dificultades en el equilibrio. La dispraxia como conviene llamar a esta forma de incoordinación, cuando acompaña a los síntomas más frecuentes de la disfunción, adquiere una significación importante y su reconocimiento contribuye sin duda al diagnóstico. La tendencia de estos niños a responder forzadamente a todos los estímulos, se refleja en su interés y atracción por detalles mínimos e irrelevantes. Se manifiesta de esta forma una incapacidad para organizar jerárquicamente los estímulos, de tal manera que todos adquieren una importancia similar, y con frecuencia la atención se dirige más hacia lo superfluo que a lo esencial. A partir de esta incapacidad el niño puede adoptar una actitud de OBSESIVIDAD, que se traduce como una conducta PERSEVERATIVA. La perseveración puede pasar desapercibida, pero habitualmente está presente. La demanda de atención que exhiben, se traduce en una conducta repetitiva, estereotipada y a veces compulsiva.

LABILIDAD AFECTIVA (DISFORIA):
Deficiente autoestima. Anhedonia (dificultad para obtener placer )  Ansiedad. Depresión
Es el resultado de la conducta imprevisible. La irritabilidad, la hiperactividad y la agresividad son síntomas pertenecientes a la esfera afectiva. Entre otros trastornos del campo de lo emocional podemos citar la disforia, la cual se caracteriza por la anhedonia, la depresión, la deficiente autoestima y la ansiedad. La anhedonia es la incapacidad para experimentar placer. Los niños pueden mostrarse sobreexcitados, pero la cualidad misma de la vivencia no es la adecuada para la situación que se vive. Difícilmente se le puede satisfacer completamente, siempre quiere más u otra cosa. Es frecuente observar la presencia de los llamados equivalentes depresivos o bien de la depresión enmascarada que juegan un papel importante en la evolución y el pronóstico del Síndrome A.D.H.D. Con referencia a su baja Autoestima, se observa que los niños mayores y los preadolescentes con A.D.H.D., frecuentemente se consideran a si mismos incapaces, diferentes, malos e inadecuados, generando alteraciones importantes en la estructura de su personalidad. Recordemos que muchas veces escuchó decir que él es inteligente y capaz, pero en los hechos esas posibilidades no se les dan.

DESOBEDIENCIA PATOLÓGICA: Incomprensión de órdenes. Repetición de la falta. Incomprensión del castigo
Son desobedientes, pero su actitud y limitaciones establecidas por los adultos que tienen autoridad sobre ellos, no es la de quien desobedece a sabiendas de que comete una falta que habrá de ocultar, sino la de quien no ha comprendido la prohibición y su significado, ni mucho menos la necesidad de acatarla. El niño comete una y otra vez la misma falta sin tratar de ocultarla y sin comprender por qué se lo castiga. De hecho, se muestra sorprendido cuando se le llama la atención, considerándose injustamente tratado y responde con conductas desmedidas a los ojos de los demás. Las madres suelen decir “mi hijo no es capaz de obedecer después de una explicación y una amenaza”; “apenas   me doy vuelta, ya está haciendo lo que prohibí”. “Con mi hijo no valen los golpes, ni los castigos, simplemente no registra lo que prohibo”. Cabe decir que ni siquiera es una verdadera desobediencia, ya que difícilmente se desobedece una orden que NO se ha comprendido.  Esto se corresponde con la incapacidad que tienen muchos de estos niños para comprender órdenes verbales.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:
Dislexia. Problemas visomotores . Disociación . Inversión del campo visual. Perseveración. Memoria deficiente.  Pobreza de la imagen corporal
Están casi siempre presentes. Generalmente hacen que un maestro que desconoce el cuadro clínico, llegue a la conclusión prematura de que el niño sufre un retardo mental verdadero. Se pueden mencionar dos tipos de obstáculos para el aprendizaje que inciden es este pseudo retardo. La hiperquinesia misma asociada a la incapacidad para la focalización de la atención y que reduce el tiempo que el niño dedica útilmente a su trabajo escolar y a las tareas en su casa. La existencia de verdaderos desórdenes en el proceso cognoscitivo, como lo es la disociación y la falta de concentración. Se trata de la incapacidad para ver las cosas como un todo, como una GESTALT. Se reconoce fácilmente en los tests visomotores, porque está relacionada con otras incapacidades como la de traducir estímulos visuales en actos motores. El niño no integra los detalles de un percepto en una totalidad o “figura acabada”, por eso es que no puede dibujar correctamente las formas que se le presentan como estímulos visuales.

POSIBILIDADES ETIOLOGICAS

El Déficit Atencional y la incoordinación motora que presentan estos niños, tienen íntima relación con los trastornos que surgen del mal funcionamiento cerebral y esencialmente cerebeloso. El cerebelo ejerce una función reguladora cuanti y cualitativa de las funciones superiores de la corteza cerebral.
Creemos también que quienes preconizan la etiología Genética del Déficit Atencional, tienen sus razones muy valederas para hacerlo. Numerosos miembros de una misma familia suelen presentar alteraciones del Aprendizaje con Inteligencia Normal o Superior. Podría descartarse el factor Ambiental porque se estudiaron familias con hijos Adoptivos que no tenían los referidos problemas, y sí con los hijos propios del matrimonio.

Entre las causales postnatales más frecuentes de alteraciones Neurológicas distinguiremos:

Las enfermedades infecciosas de los primeros años de vida, como lo son las meningoencefalitis, el sarampión, el coqueluche, escarlatina y neumonías, entre otras.
Los traumatismos craneanos.
Secuelas de ictericia perinatal.
Neoplasias cerebrales.
Anoxias accidentales.
Deshidrataciones agudas, habitualmente por gastroenteritis.
La desnutrición o malnutrición, etc.
Desnutridos fetales.

TRATAMIENTO

La mejor terapéutica deberá siempre ser precedida de un diagnóstico lo más acertado posible. El diagnóstico diferencial se basará en el descarte de las alteraciones Psicógenas y algunas formas de Epilepsia, al igual que muchas otras alteraciones del S.N.C. no tan frecuentes como las antedichas, pero de posibilidad cierta.
De allí la necesidad de indicar estudios complementarios correspondientes (electroencefalograma, tomografía axial computada, tests tales como el Wisc revisado para niños. Nivel de Pensamiento, C.I. Bender, Psicodiagnóstico, etc.)
No debemos olvidar que los Débiles Mentales, también pueden semejar por su sintomatología al niño distráctil.
Los estudios Psicológicos, Psicopedagógicos, Foniátrico, Kinésico y de todas las disciplinas reeducativas correspondientes, desarrollarán el Diagnóstico Integral, así como luego generarán las terapéuticas para la rehabilitación del pequeño paciente, según sean las áreas afectadas que puedan o no acompañar al Síndrome A.D.H.D.
Creemos que escuchar la opinión de padres y maestros, es indispensable para componer una Historia Clínica de utilidad práctica.
Vemos con mucha frecuencia que niños en tratamiento con profesionales especializados, no progresan ni responden acorde a las expectativas de sus terapeutas, de sus maestros y de sus padres.
Es allí donde creemos que se distinguirá mejor el motivo de esta comunicación, dado que estos pacientes, al recibir medicación farmacológica adecuada, mejoran su disposición para incorporar las técnicas terapéuticas que necesitan e incrementan su autoestima, el rendimiento escolar y conductual.
Los medicamentos Psicotrópicos No Curan pero modifican conductas y funciones, lo que hará posible la acción terapéutico-reeducativa, al aumentar los períodos de Atención y disminuir la Hiperquinesia e Irritabilidad.
El manejo medicamentoso del niño hiperquinético, nace con las observaciones de Bradley en 1937. Se basa en la acción Paradojal de la respuesta clínica que presentan algunos niños ante la medicación Estimulante Cortical.
Actualmente el arsenal terapéutico parte de esa observación, pero con medicamentos novedosos. Las primeras drogas utilizadas fueron las Anfetaminas, (Benzedrina y Dexedrina, en desuso actualmente). El Metilfenidato, Pemolina Mg., Citicolina e Imipramina son en la actualidad, lo preferido, dado que el intenso uso demuestra eficiencia y seguridad de manejo.
Las Dosis utilizadas no tienen relación, como ocurre genralmente en Pediatría, con el tamaño corporal, sino con el control evolutivo y la eficaz respuesta terapéutica.
Los estimulantes corticales excitarían el Núcleo Caudado, pero no al Sistema Reticular, dando por resultado la acción inhibitoria típica de la Dopamina. Se presume también, que los referidos medicamentos, inhiben la acción del Tálamo Optico, que en los pacientes Disfuncionados obstaculiza la función reguladora que tiene sobre la Corteza Cerebral.
Utilizamos también otra clase de medicamentos de acción variable, es decir, que se requerirán de acuerdo a las necesidades, asociados a los estimulantes corticales.

Ellos son: Antidepresivos, TranquilizantesMenores (difenhidramina, metrobamatos, cloriazepóxidos, diazepán)
Tranquilizantes Mayores, Anticonvulsivantes (difenilhidantoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, etc.)
Hay otro grupo de medicamentos que son potencialmente valiosos acompañando el tratamiento. Son el haloperinol, properciazina, carbonato de litio, etc.
Existe una tendencia terapéutica muy novedosa a la cual nos adscribimos muy esperanzados, cual es la de administrar “precursores de aminas biógenas cerebrales”, con el fin de equilibrar las sustancias neurotransmisoras que en estudios de dosificación urinaria (aminograma urinario) se encuentran descendidos con respecto a niños que no padecen de A.D.H.D. Este sería un camino prácticamente inocuo para el paciente y tiende a suplir los déficit probables que ocurren en la metabolización y utilización de ciertos neurotransmisores como la Dopamina, Fenilalanina, Adrenalina y Nordrenalina.

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7 Comentarios Dejá tu comentario
  1. Elias
    Jun 4 2015

    Dra, un saludo muy cordial, mi duda es la siguiente:
    Yo tengo 23 años, soy hombre .de edad y soy hiperactivo con daño cerebral minimo y déficit de atención (ese ultimo hoy casi totalmente remitido). Me pregunto si existe algún tratamiento farmacológico que no tenga como efecto secundario afectaciones al libido y a la sexualidad en general, a las emociones, que no afecte a la coordinacion, ni a la voz ni a las emociones , ni al habla ni al canto, ni a los sentimientos, ni a la energía y que no te adormezca ni te haga pensar lento ni cambie la expresión de tu cara, ni a la imaginación ni a la creatividad.Durante muchos años tome tratamiento y la verde los efectos secundarios son de lo peor, al grado de que he sido mucho más funcional sin el tratamiento y por mucho.sin embargo mi psiquiatra me dijo que existe la posibilidad de que el trastorno me esté generado pequeñas convulsiones que no se notan sino que cambian el humor y cosas por el estilo y que de ser eso lo que esta pasando, si sigo así puedo desarrollar demencia a los 40 o 50 años. Es esto último cierto? Hay un tratamiento farmacológico sin los efectos secundarios anteriores? Gracias por su atención.

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    • No te conozco, tampoco tengo los estudios que te han realizado ni sé la medicación que has tomado. Además ese es un tema que manejan mejor los neurólogos. Yo haría una interconsulta con un neurólogo y además haría terapia para poder manejar los síntomas psicológicos que todo esto aparea.

      Responder
  2. vi
    Oct 3 2014

    dra. mi niño tiene trastorno de hiperactividad con deficit de atencion…cree que la repitencia escolar puede favorecer a la adquisicion de contenidos? se que no atiende niños, pero valoro su consejo. gracias!

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    • Creo que cuando un niño no aprendió los contenidos tiene que ponerse al día. Quizás con una psicopedagoga o maestra que lo ayude, y sino deberá repetir. Si a su deficit, encima le agregamos que no entiende porque no sabe lo anterior, se perjudica.

      Responder
  3. martin corral
    Feb 10 2012

    quisiera una consulta con usted . a mi hijo le estan diciendo en la escuela que tiene una atencion dispersa . mi temor es que lo pueda llevar con una psiquiatra y me lo quiera medicar no soy muy afecto a los farmacos por eso me dan miedo el ninño tiene 9 años es inteligente pero muy distraido muchos de los puntos que usted maneja en su articulo coinciden con el pero muchos no yo nme estoy inclinando por creer que el mas bien es impulsivo que me recomendaria

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  4. Rodrìguez, Mariela
    Nov 10 2010

    Leì el artìculo y me pareciò excelente, me sirviò para recordar todas las caracterìsticas de los niños con ADD

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